Беременность и рассеянный склероз риск. Беременность с рассеянным склерозом: можно ли рожать, причины, профилактика и диагностика

Для цитирования: Котов С.В., Якушина Т.И. Рассеянный склероз и беременность. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, страдающих рассеянным склерозом. Результаты наблюдений за пациентами данной группы в Московской области // РМЖ. 2015. №12. С. 720

Введение

Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, поражающее преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста и приводящее к постепенному развитию стойкой нетрудоспособности. Заболевание характеризуется многообразием клинических проявлений. Отсутствие полного представления об этиологии и патогенезе заболевания, трудности лечения, а также существенные экономические затраты при оказании помощи таким больным делают проблему терапии РС актуальной во всех странах мира. Последние эпидемиологические исследования показали, что Россия по распространенности данного заболевания находится в зоне среднего риска, и, по данным разных авторов, частота РС варьирует от 15,4 до 54,4 на 100 тыс. населения. Женщины страдают этим заболеванием чаще (соотношение мужчин и женщин 1:1,99). Отмечено, что у 70% больных РС начинается в возрасте от 20 до 40 лет.

За последние годы наблюдаются следующие тенденции: повышение показателей его распространенности, увеличение числа случаев РС в «нетипичных» возрастных группах, т. е. с началом в возрасте моложе 18 и старше 45 лет, особенно выросло число больных среди детей и подростков. Увеличение общего числа больных РС связано как с истинным ростом заболеваемости и продолжительности жизни пациентов, так и с улучшением диагностики заболевания .

Диагноз РС ставится на основании клинического динамического наблюдения за пациентами и данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием. РС считается подтвержденным при распространенности процесса в пространстве и во времени (критерии МакДоналда 2005 и 2010 г.). Заболевание протекает волнообразно с обострениями и ремиссиями либо имеет первично- или вторично-прогредиентное течение.

Патогенетическая иммуномодулирующая терапия РС направлена на лечение обострений, их профилактику и увеличение периода ремиссии. Обострения заболевания купируются проведением коротких курсов гормональной терапии (пульс-терапия метилпреднизолоном) и/или плазмаферезом. С целью профилактики обострений назначаются лекарственные средства, изменяющие течение РС (сокращенно ПИТРС), которые делятся на препараты первого (интерфероны бета, глатирамера ацетат) и второго (нового) (натализумаб, финголимод) поколения, иммуноглобулины. Кроме того, пациентам необходимо проводить симптоматическое лечение, чтобы устранить те симптомы заболевания, которые мешают в повседневной жизни. Необходима и социальная адаптация, позволяющая им приспособиться к имеющимся проявлениям болезни и максимально улучшить качество жизни .

В связи с широкой распространенностью РС среди женщин репродуктивного возраста неврологу часто приходится выступать в качестве эксперта по вопросам планирования и ведения беременности . Больше всего пациентов интересуют вопросы о вероятности наследования РС, о рисках, связанных с беременностью, родами и необходимостью отмены препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), о возможности грудного вскармливания и прогнозах дальнейшего течения заболевания. До 90-х гг. прошлого столетия высказывались противоречивые мнения в отношении влияния беременности на течение РС. За последние 20 лет произошла глобальная инверсия взглядов на эту проблему, обусловленная рядом причин: появление ПИТРС, значительно улучшивших качество жизни пациентов и замедляющих прогрессирование заболевания; публикация результатов международных наблюдений за течением беременности у больных РС (PRIMS); определенные успехи в изучении патогенеза заболевания . В ряде исследований было показано, что частота осложнений во время беременности и родов у пациенток с РС соответствует таковой в общей популяции, а сама беременность оказывает положительное, стабилизирующее воздействие на течение заболевания . Несмотря на большое количество исследований, проблема беременности при РС остается до конца нерешенной.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся вопросы, с которыми неизбежно сталкиваются пациенты и практикующие врачи.

Вопрос 1. Является ли РС наследственным заболеванием? Каков риск рождения потенциально больного ребенка? Какова вероятность проявления заболевания в последующих поколениях?

РС не является генетическим заболеванием, передающимся по наследству, однако существует генетическая предрасположенность к его развитию. Исследование с использованием близнецового метода показало, что вероятность возникновения РС у второго монозиготного близнеца – 30%, тогда как у гетерозиготного – лишь 4%. Наследственная предрасположенность подтверждается также тем, что в парах у 14% клинически здоровых монозиготных близнецов, больных РС, на МРТ обнаруживаются типичные для РС изменения.

Для популяции в целом риск развития заболевания не так высок: он составляет 0,2%; в семьях больных РС риск развития заболевания увеличивается до 20%. Однако в последнее время появляется все большее количество описаний семейных случаев РС, отличающихся более ранним дебютом и некоторыми особенностями течения заболевания .

Вопрос 2. Влияют ли беременность, роды и искусственное прерывание беременности на частоту обострений? Роды или аборт? Что наиболее неблагоприятно воздействует на течение заболевания?

Еще несколько лет назад вопрос о вынашивании беременности при РС решался категорично: беременеть при РС нельзя, а в случае возникновения беременности – ее необходимо прерывать. Подобная позиция основывалась на доводах, что риск возникновения обострений значительно увеличивается в послеродовом периоде. В настоящее время этот вопрос подвергся пересмотру. По данным исследования Pregnancy in Multiple Sclerosis (PRIMS), частота обострений во время беременности снижается на 70% к третьему триместру и увеличивается на 70% в послеродовом периоде, причем 30% экзацербаций приходится на первые 3 мес. . Учащение обострений в послеродовом периоде связано как с изменением гормонального фона матери, стрессовым влиянием самих родов на организм женщины, так и с возросшей нагрузкой, обусловленной уходом за ребенком.

Многолетние исследования показывают, что наличие у матери РС не влияет на частоту преждевременных родов, смертности или патологии новорожденных. Искусственное прерывание беременности провоцирует гормональный стресс в организме женщины и, наоборот, вызывает более значительную активизацию болезни, чем ее естественное завершение .

Вопрос 3. Как влияет беременность на течение РС? Не усугубится ли состояние женщины во время беременности и в послеродовом периоде?

С современной точки зрения, беременность оказывает благоприятное влияние на течение многих аутоиммунных заболеваний, в т. ч. РС. Причиной этого является иммунная перестройка в организме женщины во время беременности, которая сопровождается иммуносупрессией. Гормональные сдвиги, происходящие в этот период, сопровождаются повышением уровня эстриола, 17-бета-эстрадиола, прогестерона и пролактина. Эстрогены и прогестерон ингибируют окись азота и тормозят выработку некоторых провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли α) клетками микроглии, что в конечном итоге приводит к торможению иммунных процессов . Иммуносупрессии способствует и усиленная выработка в период беременности кальцитриола – белка, угнетающего лимфоцитарную продукцию и пролиферацию провоспалительных цитокинов. Влияние беременности на организм во многом схоже с действием ПИТРС, лечебное действие которых реализуется за счет иммуносупрессии.

После родов уровень указанных гормонов постепенно возвращается к норме и иммунная активность вновь возрастает. Однако при повторных беременностях следовая концентрация этих веществ в крови женщин сохраняется на более высоком уровне, чем у нерожавших.

Вопрос 4. Влияет ли беременность на прогрессирование РС? Какова вероятность прогрессирования РС в послеродовом периоде?

По данным многолетних исследований показано, что у большинства рожавших женщин заболевание протекает более мягко, позже переходит в стадию вторичного прогрессирования (по сравнению с нерожавшими пациентками), они дольше остаются трудоспособными, позже теряют социальную адаптацию. При этом наблюдается обратная корреляция между количеством родов и степенью прогрессирования заболевания . Согласно данным Московского центра рассеянного склероза, у женщин, больных РС, не имевших беременностей, риск перехода во вторично-прогредиентное течение заболевания в 3,2 раза выше, чем у женщин, имевших беременности . Доношенная беременность на 50% увеличивает интервал времени до достижения по шкале EDSS оценки в 6,0 баллов .

Вопрос 5. Чем обусловлены обострения в послеродовом периоде? Влияют ли нагрузки, связанные с уходом за новорожденным, на увеличение частоты обострений? Сможет ли женщина самостоятельно ухаживать за ребенком?

По данным исследования Confavreux (1998), наиболее опасен в плане обострения заболевания послеродовый период . Во Франции было проведено исследование Рopartmus, во время которого беременные женщины получали 10 мг прогестина и использовали пластырь со 100 мкг эстриола на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. Согласно полученным данным, количество послеродовых обострений в этой группе значительно снижалось . Экзацербации, наступающие в первые месяцы после родов, могут быть спровоцированы не только гормональной перестройкой, но и стрессовым влиянием самих родов, а также значительным возрастанием физических нагрузок, связанных с уходом за ребенком. Повышенная утомляемость после родов, недосыпание, кормление грудью, опасность возможного послеродового обострения заболевания приводят к быстрому истощению организма, могут помешать матери полноценно ухаживать за ребенком и потребовать перехода на искусственное вскармливание. В этот период необходима активная помощь близких и родственников. Стресс и гормональная перестройка организма могут послужить толчком к провокации обострения заболевания.

Вопрос 6. Как влияют препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС) на течение беременности и на плод? Можно ли их применять в период беременности? Оптимальные сроки отмены препарата? Какие лекарственные средства можно использовать в период беременности и лактации? Как купировать обострения? Безопасно ли использование гормональной терапии в период беременности и грудного вскармливания? Альтернативное лечение?

В настоящее время пациентам с РС в превентивных целях назначаются препараты, изменяющие его течение (ПИТРС) . Все женщины детородного возраста, страдающие РС, должны быть предупреждены о необходимости применения контрацепции в период лечения и прекращении иммуномодулирующей и иммуносупрессорной терапии на этапе планирования беременности. Если беременность все же наступает, лечение должно быть прекращено до рождения ребенка и возобновлено сразу после родов или после завершения грудного вскармливания. В литературе имеются отрывочные описания случаев продолжения лечения интерферонами бета и глатирамера ацетатом во время беременности с последующим рождением здоровых детей. В Европе проводили наблюдение за 28 женщинами (37 беременностей), продолжавших терапию глатирамера ацетатом на протяжении всей беременности. 28 женщин родили в срок здоровых детей, у 7 – беременность продолжается, 2 беременности были прерваны при обнаружении у плода трисомии 21 пары хромосом (не связано с применением препарата).

В Новосибирске было проведено наблюдательное исследование 40 беременных женщин на фоне терапии ПИТРС. 15 пациенток планировали беременность и отменили ПИТРС заранее, 25 женщин прекратили прием препаратов в первом триместре беременности. Согласно полученным данным, длительная предшествующая терапия иммуномодулирующими препаратами и сохранение терапии в первом триместре беременности уменьшили риск обострений в послеродовом периоде .

В целом, убедительных данных о возможности использования ПИТРС во время беременности до сих пор не получено. Ни один из лекарственных препаратов, относящихся к этой группе, не рекомендован во время беременности, поэтому вопрос об их отмене в настоящее время решается однозначно: при подтверждении беременности прием ПИТРС должен быть прекращен. Лечение может быть возобновлено лишь по окончании беременности или периода грудного вскармливания . Согласно рекомендациям National MS Society recommendations (США), женщина должна прекратить лечение интерферонами и глатирамера ацетатом за один полный менструальный цикл до попытки зачатия ребенка. Терапию препаратами финголимод и натализумаб следует прекратить за 2 мес. до предполагаемой беременности. Необходимо учитывать эффект последействия цитостатиков: если пациентка получала митоксантрон, циклофосфамид или метотрексат, то беременность нежелательна на протяжении полугода после их отмены.

Федеральное управление по контролю за лекарствами США (FDA) и Европейское агентство по лекарственным средствам (ЕМА) подразделяют все лекарственные препараты на различные категории в зависимости от их воздействия на плод. В исследованиях на животных выявлено минимальное тератогенное влияние глатирамера ацетата, что явилось основанием причисления его Федеральным управлением по контролю за лекарствами США к категории В (отсутствие или минимальное влияние на плод).

Интерфероны бета, финголимод, митоксантрон и натализумаб после многочисленных исследований отнесены к категории С (в исследованиях на животных показано отрицательное влияние на плод).

Цитостатики циклофосфамид и метотрексат обладают еще более выраженным тератогенным воздействием, в связи с чем они отнесены к категории D (явный риск для плода, применение во время беременности категорически запрещено) .

В случае возникновения обострения на фоне беременности возможно назначение коротких внутривенных курсов кортикостероидов. Предпочтение отдается препарату метилпреднизолон, т. к. он, в отличие от дексаметазона, метаболизируется в организме до прохождения плацентарного барьера . Применение его безопасно со второго триместра. Препарат может быть назначен в исключительных случаях (по жизненным показаниям) и в первом триместре беременности. Имеются описания отдельных случаев применения гормональной терапии и плазмафереза для купирования тяжелых обострений на ранних сроках беременности с последующим рождением здоровых детей. Однако таких пациенток после купирования обострения необходимо направлять на медико-генетическое и гинекологическое обследование для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

В период лактации, при необходимости купирования обострений, введение метилпреднизолона также не противопоказано.

Безопасным считается использование во время беременности терапии иммуноглобулинами.

Вопрос 7. Какие методы обследования безопасны при беременности и лактации? Можно ли проводить МРТ? В какие сроки беременности МРТ безопасна для плода? Можно ли вводить контрастное вещество для поиска активных очагов?

На протяжении всей беременности необходимо проводить динамическое исследование неврологического статуса пациентки с обязательной оценкой по шкале EDSS для определения возможных экзацербаций заболевания и анализа состояния в послеродовом периоде.

Проведение МРТ головного и спинного мозга без контрастного усиления возможно начиная со второго триместра беременности. Введение контрастного вещества не показано в течение всей беременности.

Для верификации обострения возможно исследование состояния лимфоцитов, активность которых при обострении увеличивается (увеличивается амплитуда их колебаний в магнитном поле и морфометрические показатели ядер лимфоцитов). Данный вид исследования безопасен для беременных, т. к. заключается во взятии венозной крови у пациентки. Предварительные результаты исследования готовы через несколько часов.

Вопрос 8. Какие способы родовспоможения и обезболивания в родах допустимы при РС? Можно ли рожать самостоятельно или необходимо кесарево сечение? Какие виды анестезии (общая, эпидуральная, локальная инфильтрация) допустимы при РС?

Противопоказаний к самопроизвольным родам естественным путем у больных РС нет; по многочисленным наблюдениям, роды у пациенток протекают без серьезных осложнений. Другие методы родоразрешения назначаются акушерами-гинекологами по медицинским показаниям. В процессе родовспоможения могут быть использованы все виды анестезии (общая, эпидуральная, локальная инфильтрация) . Эти вопросы должны решаться анестезиологом и врачом-акушером в индивидуальном порядке.

Вопрос 9. Допустимо ли грудное вскармливание? Можно ли применять препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС) во время грудного вскармливания? Каковы оптимальные сроки возобновления терапии ПИТРС? Каковы оптимальные сроки кормления грудью при РС?

По данным FDA, все лекарственные препараты, применяемые в период лактации, подразделяются по степени безопасности на различные категории (от L1 (препарат безопасен) до L5 (препарат противопоказан)). Препараты: глатирамера ацетат, интерфероны и натализумаб относятся к категории L3 (умеренная безопасность применения). Финголимод относится к категории L4 (высокая опасность), митоксантрон – L5 (противопоказан). Однако полноценных исследований по этой проблеме проведено не было, поэтому лечение иммуномодулирующими препаратами во время кормления грудью следует прекратить. Наиболее оптимальным считается кормление грудью до 3 мес. (в редких случаях – до 6 мес.), затем ребенок должен быть переведен на искусственное вскармливание, а матери вновь назначаются ПИТРС .

Вопрос 10. Нужно ли отменять терапию ПИТРС мужчинам, болеющим РС и планирующим зачатие ребенка?

Препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС), первого и второго поколения, а именно интерферона бета 1-а и бета 1-в, глатирамера ацетат, финголимод, натализумаб – отменять не нужно. Эти препараты, применяемые мужчиной, не проникают в кровоток плода и, соответственно, не оказывают тератогенного воздействия .

Цитостатики (митоксантрон, циклофосфамид) – рекомендуется отменять за 6 мес. до планируемого зачатия в связи с их возможным влиянием на сперматогенез.

Вопрос 11. Как влияет само заболевание на течение беременности и развитие плода? Каковы шансы рождения здорового ребенка? Каково соотношение рождения здоровых детей у пациенток с РС и здоровых женщин?

На данный вопрос можно ответить на основании собственных наблюдений. С 2004 г. неврологами Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского ведется целенаправленный консультативный прием пациентов с РС, проводится клинико-эпидемиологическое исследование РС в Московской области. В настоящий момент в Подмосковье выявлено более 2,5 тыс. больных с достоверным диагнозом РС, из них 33,5% – мужчины и 66,5% – женщины. Средний показатель распространенности РС в Московской области за период наблюдения составил 28,7, что позволяет отнести Подмосковье к зоне среднего риска по РС (от 10 до 50 случаев на 100 тыс. населения, по Lauer К., 1994). Ежегодно наблюдается увеличение числа пациентов, страдающих этим недугом, как за счет истинного роста заболеваемости, так и за счет улучшения качества диагностики и лечения.

Нами обследована 81 беременная женщина, страдающая РС. Из них у 77 наблюдалось ремитирующее, у 4 – вторично-прогредиентное (ВПТ) течение заболевания. Возраст женщин варьировал от 20 до 43 лет (в среднем 29,2 года). Длительность заболевания к моменту наступления беременности составляла от 0 до 15 лет. Длительная ремиссия до беременности (более 2-х лет) отмечалась у 49 пациенток, 1 год – у 14, менее 1 года – у 16 человек, дебют заболевания во время беременности – у 2 пациенток. У 39 женщин данная беременность – первая, у 24 – вторая, у 9 женщин – третья, у 4 – четвертая, у 5 – пятая. У 42 пациенток – первые роды, у 24 – вторые, у 3 – третьи, у 4 – четвертые роды. У 12 пациенток предыдущие беременности заканчивались прерыванием (самопроизвольным выкидышем) на ранних сроках (замершая беременность, гибель плода). У 48 женщин в анамнезе от 1 до 3 медицинских абортов. Обострение после прерывания беременности отмечалось у 7 пациенток.

Терапию ПИТРС получали 45 женщин, из них принимали: глатирамера ацетат – 26 человек, интерферон бета 1-в – 12 человек, интерферон бета 1-а – 3 пациентки, кладрибин (исследование Cladribine, Multiple sclerosis, 2005–2007 гг.) – 2 человека, митоксантрон – 2 пациентки. 36 женщин терапию ПИТРС не получали.

Планируемая беременность с ранней отменой препарата (от 3 мес. до 2 лет) зарегистрирована в 12 случаях, отмена препарата в первом триместре (по факту беременности) – в 29 случаях. В 4 случаях наблюдалась поздняя отмена препарата по субъективным причинам при сроке беременности 3–5 мес.: 3 из них получали глатирамера ацетат, 1 – интерферон бета 1-в.

С помощью ЭКО беременность наступила в 2 случаях. Одна из пациенток, которая не получала иммуномодулирующую терапию, родила здорового ребенка. Второй пациентке процедура ЭКО проведена на фоне терапии глатирамера ацетатом. В обоих случаях родились здоровые дети.

В группе наблюдения у 34 женщин беременность протекала без осложнений, у 46 – отмечался токсикоз в первом триместре, у 5 – угроза прерывания на ранних сроках (от 8 до 12 нед.). В третьем триместре патологические отклонения наблюдались у 3 женщин: у 1 – анемия беременных, у 1 – токсикоз с угрозой преждевременных родов, у 1 женщины развился сахарный диабет.

Обострения заболевания во время беременности зафиксированы у 7 женщин: у 2 – в первом триместре, у 4 – во втором и у 1 – в третьем. Обострения после беременности возникли у 21 пациентки: у 4 – через 1–3 мес. после родов, у 10 – через 3–6 мес., у 6 – через 6–12 мес. У 1 женщины обострение возникло через 18 мес. после родов. Все пациентки получали пульс-терапию метилпреднизолоном.

Роды в срок (38–41 нед.) состоялись у 46 женщин. У 19 пациенток роды произошли на 36–38-й нед., у 4 – на 42-й нед.

Самостоятельные роды отмечались у 44 человек. 25 пациенткам проведено кесарево сечение по акушерским показаниям (кесарево сечение в предыдущих родах, угроза инфицирования плода, неправильное предлежание плода, сахарный диабет, врожденный вывих тазобедренного сустава у матери, ДЦП у матери, слабость родовой деятельности). 12 женщин в настоящее время находятся на разных сроках беременности.

У пациентки М. (39 лет), получавшей терапию кладрибином за 5 лет до настоящей беременности, по данным УЗИ выявлено отставание развития плода на 6 нед., а также множественные пороки развития. В связи с выявленными нарушениями, высоким риском внутриутробной смерти плода женщине в 37 нед. проведена стимуляция родовой деятельности. Родился мальчик с массой тела 1460 г с диагнозом: задержка внутриутробного развития, ДЦП (парез левой руки), множественные пороки сердца. Ребенок умер в перинатальном периоде. У второй пациентки Т. (39 лет), также принимавшей участие в исследовании кладрибина, роды произошли в срок, без осложнений. Родился здоровый мальчик весом 3400 г. В первом триместре наблюдался легкий токсикоз.

Две женщины получали в анамнезе терапию митоксантроном. Обеим препарат был отменен более чем за 2 года до беременности. У пациентки Е. – ВПТ заболевания. EDSS на момент родов – 3,0 балла. Беременность протекала без особенностей, роды на 38-й нед. Родилась девочка весом 2 920 г. У пациентки Л. – ремитирующее течение заболевания с частыми обострениями. EDSS на момент родов – 3,5 балла. Беременность протекала с угрозой преждевременных родов в 28 нед. Роды в 34 нед. Родился мальчик весом 2140 г. Патологии новорожденных не выявлено.

У женщин, не получавших терапию ПИТРС, а также у женщин на фоне приема глатирамера ацетата и интерферонов каких-либо отклонений от нормального течения беременности и родов не отмечалось. Всего родились: 46 девочек и 25 мальчиков. В 2 случаях у пациенток родилась двойня. Весовой показатель новорожденных колебался от 2800 до 4000 г. Трое детей родились с крупным весом – от 4150 до 4800 г, 9 новорожденных имели дефицит массы тела от 1460 до 2770 г.

Все дети родились живыми. Однако у пациентки Б., 24 лет, ребенок на 3-й день умер от полученной родовой травмы (тяжелая асфиксия в родах вследствие тазового предлежания и обвития пуповиной). У пациентки М., 39 лет, получавшей терапию кладрибином, родился мальчик с задержкой внутриутробного развития, ДЦП (парез левой руки), множественными пороками сердца. Ребенок умер в перинатальном периоде. У пациентки Ю., 30 лет, смерть ребенка в возрасте 6 мес. наступила вследствие тяжелой наследственной патологии (болезнь Верднига–Гофмана). У одного новорожденного был диагностирован краниостеноз, у троих отмечалась незрелость при рождении, у двух – мышечная гипотония, у одного диагностирована спастическая кривошея.

Из 69 родивших женщин у 35 грудное вскармливание продолжалось до 3 мес., у 14 – до 6 мес., у 12 человек – до 1 года и более. У 8 пациенток – период лактации отсутствовал.

Заключение

РС не является генетическим заболеванием, передающимся по наследству, однако существует генетическая предрасположенность к его развитию.

РС и лечение препаратами ПИТРС не являются противопоказаниями к беременности и родам.

Длительная предшествующая терапия иммуномодулирующими препаратами существенно снижает риск обострений в послеродовом периоде.

Ведение беременности и родов у больных РС не отличается от таковых в общей популяции. Противопоказаний к самостоятельным родам физиологическим путем у больных РС нет.

Во время беременности и кормления грудью терапия ПИТРС должна быть приостановлена.

В случае возникновения обострения возможно проведение короткого курса пульс-терапии метилпреднизолоном.

Риск развития осложнений и патологии новорожденных при предшествующей терапии иммуномодуляторами не превышает таковой в общей популяции. На фоне терапии иммуносупрессорами повышается риск рождения детей с патологией (множественные пороки развития, малый вес при рождении, недоношенность).

Литература

1. Бабенко Л.А., Малкова Н.А. Рассеянный склероз: беременность и терапия препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза. Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием, 2012. 200 с.
2. Бойко А.Н., Гусев Е.И. Современные подходы к лечению рассеянного склероза. // Журнал «Неврологический вестник» им. В.М. Бехтерева, т. XLII, вып. 1. Казань, 2010. С. 156-157.
3. Коробко Д.С., Малкова Н.А., Кудрявцева Е.А., Филиппенко М.Л. Генетический анализ семейных случаев рассеянного склероза. Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием, 2012. 223 с.
4. Котов С.В., Якушина Т.И., Лиждвой В.Ю. Сравнительный анализ эффективности ПИТРС при ремитирующем течении рассеянного склероза. Материалы ХVIII всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз». СПб. Т. IХ, № 3-4, 27-30 сентября 2011. С. 91.
5. Котов С.В., Якушина Т.И., Лиждвой В.Ю. Длительное сравнительное исследование эффективности препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза // Альманах клинической медицины. 2011. № 25. С. 37-40.
6. Попова Е.В., Кукель Т.М., Муравин А.И. и др. Ретроспективный анализ течения беременности и родов у женщин с рассеянным склерозом // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013. Т. 113, № 10. С. 52-56.
7. Попова Т.Е., Оконешникова Л.Т., Николаева Т.Я. Семейный рассеянный склероз. Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием, 2012. 239 с.
8. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. Руководство для врачей, 2-е изд., 2010. С. 22-23, 233-237.
9. Якушина Т.И., Лиждвой В.Ю. Современный подход к лечению рассеянного склероза. Сб. трудов Московской областной ассоциации неврологов. М., 2008. С. 183-186.
10. Damek D.M., Shuster E.A. Pregnancy and multiple sclerosis // Mayo Clinic Proceed? 1997. Vol. 72. P. 977-989.
11. Devonshire V., Duguette H., Dwosh E. et. al. The immune system and hormones: review and relevance to pregnancy and contraception in women with MS // Int. MS J. 2003. Vol. 10, № 2. P. 45-50.
12. Dwosh E., Guimond C., Duguette P., Sadovnick A. The interaction of MS and pregnancy: a critical review // Int. MS J. 2003. Vol. 10, № 2. P. 39-42.
13. Hutchinson M. Pregnancy in MS // Int. MS J. 1997. Vol. 3, № 3. P. 81-84.
14. Voskuhl R. Hormone-based therapies in MS // Int. MS J. 2003. Vol. 10, № 2. P. 60-66.
15. Weber M.S., Hohlfeld R., Zamvil S.S. Mechanism of action of glatiramer acetate in treatment of multiple sclerosis // Neurotherapeutics. 2007. Vol. 4. P. 647-653.

Из-за этого нерв не может проводить импульс. Рассеянный склероз возникает вследствие того, что иммунная система начинает разрушать миелин. А во время беременности иммунная система женщины перестает это делать. Так что, беременность при рассеянном склерозе не только не опасна, она еще и помогает исцелиться.

Планирование беременности

Женщина, больная рассеянным склерозом, проходит определенное лечение. Во время планирования беременности, она должна обязательно обратиться к врачу. Некоторые препараты, которые назначают таким больным, способны влиять на развитие плода. Особые диеты или методики лечения могут быть несовместимы со здоровой беременностью. Будущие родители обязаны обсудить с врачом прием любого препарата. Выяснить, может ли их лечение повлиять на развитие плода.

Роды и рассеянный склероз

Роды у женщин с рассеянным склерозом должны проходить только в больнице. При этом врачи должны быть полностью осведомлены о течении болезни у роженицы. Если у женщины паралич ярко выражен, потерянна чувствительность, то в последние месяцы беременности она должна находиться в больнице. Такая роженица может просто не почувствовать начало схваток. Возможно, нужно будет искусственно вызывать роды. Кормление грудью не противопоказано женщинам, страдающим от рассеянного склероза. Но часто лечащие врачи убеждают перейти на смеси, так как после кормления мама сильно устает.

В семье, где один из родителей болен рассеянным склерозом, рождение ребенка – это большая ответственность. Нужно тщательно спланировать изменение в своем лечении, регулярно обследоваться у врача и лечь на сохранение. Но это лишь дополнительные требования к будущим родителям, а не причина отказаться от ребенка. Возможно, именно беременность принесет больной маме исцеление.

Рассеянный склероз, интимная сфера и беременность. Часть 2 .Планирование. Контрацепция. Беременность. Роды. После родов.
Опубликовано 08.01.2014 автором admin
Планирование беременности

Женщина, планирующая беременность или сохранение уже возникшей беременности, должны совместно с мужем взвесить свои силы в воспитании ребенка, оценить наличие поддержки от родных и близких людей.

Необходимо обсудить с неврологом возможность продолжения каких либо методов лечения во время беременности, а также проведения курса лечения перед планируемой беременностью. Получение ПИТРС во время беременности запрещен. Отмена препаратов выполняется за 3 месяца до планируемой беременности.

Если обострение (проявления) рассеянного склероза возникло впервые, то необходимо воздержаться от беременности на время, необходимое для уточнения течения заболевания. Если же, имеется быстро прогрессирующее течение, то планирование беременности следует отложить и проводить стационарное лечение. Вообще, этот вопрос сложен, индивидуален и требует доверительного отношения с врачом и грамотного подхода с его стороны.

Контрацепция

Во время приёма препаратов (ПИТРС, цитостатики и другие) или когда имеется обострение заболевания, важно применять надежный способ предохранения от беременности. Календарный метод предохранения крайне ненадежен, так как почти у всех женщин отмечаются нарушения цикла.

Противосперматозоидные пасты и влагалищные свечи не влияют на рассеянный склероз, но они ненадежны и их применение в некоторых случаях при рассеянном склерозе физически затруднено. Если свечи и пасты сочетать с влагалищной диафрагмой, то надежность контрацепции повышается.

Внутриматочная спираль достаточно эффективна, может применяться у женщины с рассеянным склерозом при любом лечении (гормоны, иммуномодуляторы…), не требует необходимости в каких-либо манипуляциях до или после полового акта. Но при нарушении чувствительности в области промежности и сильных спазмах мышц бедер нецелесообразно использование внутриматочной спирали, т.к. при этом способе контрацепции не всегда могут быть вовремя выявлены возможные осложнения. При лечении иммунодепрессантами (в том числе кортикостероидами) повышен риск возникновения инфекций. При наличии спирали женщина должна наблюдаться гинекологом чаще.

Гормональная контрацепция достаточно эффективна. Нет данных о наличии отрицательного влияния ее на течение рассеянного склероза. Тем более, что гормональные изменения при приеме противозачаточных средств напоминают таковые при беременности, когда отмечается улучшение. При приёме глюкокортикостероидов (преднизолон, метипред…) эффективность гормональной контрацепции может снижаться, и тогда необходимо использовать дополнительные методы контрацепции. Кроме того, из множества принимаемых препаратов могут найтись такие, которые на фоне гормональной контрацепции сильнее проявляют свои побочные эффекты или сами влияют на активность противозачаточных средств. Лечащего врача необходимо предупредить о приеме гормональных противозачаточных средств.

Современные противозачаточные гормональные препараты обладают абсолютным противозачаточным действием и одновременно достоверно снижается возможность возникновения рака яичников, доброкачественных и злокачественных заболеваний молочных желез, улучшается состояние кожи… Для пациентов с рассеянным склерозом лучше использовать препараты, имеющие минимальную гормональную нагрузку за цикл. Например, фемоден, триквилар, тризистон, трирегол, минизистон, мерсилон, микрогинон, марвелон, регивидон, цилест. Выбор препарата осуществляется врачом гинекологом.

Наследование заболевания

Рассеянный склероз не является наследственным заболеванием. Может наследоваться предрасположенность к аутоиммунным и аллергическим заболеваниям.

Беременность

С 1980 года проведено 22 международных исследования, охвативших в общей сложности более 13 тысяч наблюдений за беременными женщинами с рассеянным склерозом. В итоге выяснилось, что во время беременности обострения заболевания встречаются реже, а в первые несколько месяцев после родов несколько чаще, чем у женщин, не имевших беременности. После родов, в последующие годы, частота обострений не меняется. Обострения, развивающиеся после родов, не влияют на долгосрочный риск нетрудоспособности. Не получено данных о том, что при рассеянном склерозе риск возникновения выкидышей, врожденных аномалий развития, смерти плода, осложнений родов и родоразрешения, больше чем в популяции.

Конечно, при выраженных клинических изменениях, злокачественном течении заболевания, планировать беременность категорически не рекомендуется.

Вообще, практически все публикации в интернете единодушны в том, что беременность и роды не вызывают сами по себе обострения рассеянного склероза. Более того, отмечается в большинстве случаев улучшение по этому заболеванию. Связывают это со значительными изменениями в гормональной сфере и естественной иммуносупрессией. Организм матери подавляет клеточную защиту, чтобы не “атаковать” плод.

В 3-12% случаев в первом триместре может возникать мягкое, непродолжительное обострение, с полным восстановлением до исходного состояния. Вероятность возникновения этих обострений зависит от частоты обострений до беременности. Если они частые, то вероятность обострения в первом триместре больше. Прерывание беременности, особенно в поздние сроки, может вызвать тяжелое обострение.

Во время беременности женщины ощущают сильную слабость. Особенно, в первые три месяца. Усиливается недержание мочи ввиду увеличения матки и усиления давления на мочевой пузырь. Могут возникать запоры и инфекции мочевых путей, особенно, при тазовых нарушениях. Учитывая наличие атаксии (шаткости), женщинам необходимо соблюдать осторожность при передвижении, пользоваться помощью близких людей.

При наличии достаточно выраженной слабости мышц (парезы) и нарушений чувствительности, женщина должна в последний триместр и, особенно, в последний месяц беременности находиться под постоянным наблюдением. Это необходимо для того, чтобы не пропустить начало схваток. Невролог совместно с акушером-гинекологом решает вопрос о способе родоразрешения. При наличии неврологического дефицита, препятствующего естественным родам, выполняется кесарево сечение с эпидуральной анестезией.

Метод обезболивания не влияет на риск обострения рассеянного склероза. Используются как общая анестезия, так и эпидуральная. Хочу отметить негативное влияние общей анестезии на когнитивные функции мозга (память, способность к концентрации).

После родов

В первые три месяца после родов в 20-40%, при отсутствии профилактики, отмечаются “послеродовые обострения”. Связаны они с увеличением нагрузок, ухудшением сна, увеличением стрессов, обратными изменениями в гормональной сфере с исчезновением естественной иммуносупрессии. Есть исследования о введении после родов внутривенно иммуноглобулинов (Интраглобин, Intragam, Venimmun) с целью предотвращения послеродового обострения. При обострении проводят пульс-терапию гормонами (от кормления грудью в этом случае отходят). После прекращения лактации возобновляют ПИТРС.

Грудное вскармливание также не вызывает обострения, но при выраженной усталости женщина может принять решение о переходе на искусственное вскармливание.

Итак, в большинстве случаев женщина, страдающая рассеянным склерозом, может вынашивать беременность и обретать счастье Материнства.

Общие сведения о рассеянном склерозе

Рассеянный склероз – хроническое аутоиммунное заболевание нервной системы. Что это означает? Иммунная система здоровых людей работает на защиту организма от «непрошенных гостей» – вирусов, бактерий, грибов, простейших и пр. Однако иногда, в силу некоторой совокупности факторов, этот механизм дает сбой, и агрессия иммунной системы обращается против тканей собственного организма.

Течение рассеянного склероза очень наглядно можно продемонстрировать на сравнении с электропроводкой. Нервные волокна, как электрические провода, снаружи имеют «оплетку». Для нервных волокон такой изоляцией служит миелин. Эта оболочка помогает разграничить нервы, помогая при этом поводить импульсы туда, куда они были направлены. Когда иммунная система дает сбой, миелин очень быстро разрушается, из-за этого в нервной системе происходит «короткое замыкание» - импульсы ослабевают, или не доходят в свой «пункт назначения».

Как ни прискорбно, рассеянным склерозом чаще всего страдают именно молодые люди в возрастной категории 18-25 лет. При этом если рассматривать гендерную составляющую, то согласно статистике, женщины болеют чаще, чем мужчины, мировая статистика говорит о показателе 3:1.

Если говорить о средних показателях по разным странам, то в России рассеянным склерозом болеет каждый 40 из 100 тысяч. В Норвегии эта цифра значительно больше – уже 180 человек на тоже количество.

Основные симптомы рассеянного склероза , особенно на ранних стадиях – резкое потемнение в глазах, двоение, другие проблемы со зрением, кратковременные расстройства речи или координации движений. Больной может чувствовать ослабление, усталость в конечностях. Однако эти симптомы носят слишком общий характер, а на ранних этапах они могут быть выражены крайне незначительно, что иногда сильно затрудняет диагностику. Как говорит д.м.н., профессор, врач-невролог Сергей Котов, не редки случаи, когда из-за неяркой выраженности симптомов, болезнь остается «незамеченной» несколько лет.

Схема лечения рассеянного склероза примерно такова:

Пациентам назначаются ПИТРС – препараты, изменяющие течение рассеянного склероза. В период обострений больные лечатся с помощью гормональной терапии. Синтетические гормоны направлены на подавление очагов воспаления, которые всегда образуются во время остро протекающего процесса демиелизации.

Чтобы предотвратить повторное обострение, назначаются иммуномодуляторы: бета-интерфероны.

Относительно недавно в России были официально зарегистрированы препараты, способствующие блокировке агрессивных иммунных клеток. Это моноклональные антитела, которые присоединяются к разрушающим иммунным клеткам, тем самым помогая здоровым клеткам их нейтрализовать.

Беременность и рассеянный склероз:
некоторые психологические аспекты

Если еще раз взглянуть на статистику, то станет ясно, что основная масса больных – женщины репродуктивного возраста. Так что вопрос о том, возможна ли беременность при рассеянном склерозе , стоит довольно остро.

В 50-60х годах прошлого века рассеянный склероз являлся почти стопроцентным показанием для медицинского аборта. На современном этапе, после проведения различных исследований, ученые-медики утверждают, что беременность при рассеянном склерозе не только возможна, но в некоторых случаях даже желательна.

Конечно, перед тем как планировать беременность, или принимать решение о ее сохранении, женщина, больная рассеянным склерозом, должна пройти полное обследование, проконсультироваться со специалистами. Но не менее важную роль играют некоторые психологические аспекты этого вопроса.

Прежде всего, нужно быть готовой к тому, что некоторые врачи, особенно старшего поколения, или из маленьких городов, не владеют в полном объеме информацией о современных исследованиях. Нужно научиться спокойно относиться к некорректным, а иногда – осуждающим комментариям. Стоит раз и навсегда запомнить, что противопоказанием к вынашиванию и рождению малыша является только очень тяжелая форма рассеянного склероза, при которой женщина уже практически лишена возможности нормально двигаться. К счастью, такая тяжесть заболевания случается нечасто.

Многие акушеры, психологи и врачи-неврологи утверждают, что душевные мучения женщины зачастую куда хуже сказываются на течении болезни, чем беременность и рождение ребенка. Когда женщина мечтает о малыше, но в силу давления общественного мнения, своих внутренних страхов отказывается от рождения ребенка, это угнетает ее психику и нервную систему, что отрицательно сказывается на ее состоянии. А если рассматривать ситуацию медицинского аборта, то к психологическим аспектам еще добавляются серьезные гормональные изменения, значительно ухудшающие состояние больной.

Многие будущие мамы боятся, что у их малышей будет высокий риск заболеть рассеянным склерозом. Эти страхи понятны, но они неоправданны. Как показывают различные исследования, в том числе и генетические, риски, что у ребенка, один из родителей которого болен рассеянным склерозом, в будущем будет страдать этим недугом, не превышают 3-5%. А это, согласитесь, незначительный процент. Таким образом медики официально заверяют, что рассеянный склероз не относится к числу наследственных заболеваний.

Беременность при рассеянном склерозе

Нет никаких хоть сколько-нибудь проверенных данных о том, что рассеянный склероз может повлиять на репродуктивную функцию женского организма. Такие женщины наравне со здоровыми спокойно могут забеременеть. Кроме того, ни одно из проведенных исследований не установило повышенных рисков выкидышей, замерших беременностей, патологий плода и пр. Частота таких отклонений не превышает среднестатистической.

Разумеется, такое заболевание привносит свои коррективы, и чтобы беременность протекала спокойно, а малыш развивался здоровым, будущая мама должна постоянно наблюдаться у специалистов.

Если дать общую картину состояния беременных женщин, больных рассеянным склерозом, то она будет такой: в первом триместре частота обострений довольно высокая и достигает 65%. Однако как показывают исследования PRIMS (PRIMS Study Group) , такие обострения характерны для тех пациенток, у которых они были с высокой периодичностью и до беременности. В утешение можно сказать. что во время беременности обострения протекают гораздо мягче, они характеризуются довольно коротким периодом восстановления.

Когда первый триместр подходит к концу, многие пациентки говорят, что они раньше никогда так хорошо себя не чувствовали. Это действительно так. Уникальные биохимические процессы, протекающие в организме женщины, вынашивающей ребенка, оказывают благотворное влияние на ее состояние. Так, многие соединения, вырабатываемые ребенком, по сути являются чужеродными для организма матери. Для того, что не было конфликта, чтоб не происходило отторжения новой жизни, природа предусмотрела процесс некоторого снижения иммунитета, что в некотором смысле хорошо для больной рассеянным склерозом матери. Кроме того, при росте уровня эстрагена (женский половой гормон) наблюдается подавление воспалительных процессов. Помимо гормонов вырабатывается еще и активная форма витамина Д, его уровень в организме обратно пропорционален активности рассеянного склероза.

Таким образом, во время беременности нет серьезных поводов для беспокойства за течение болезни. Нового обострения следует ожидать в первые три месяца после родов, когда снова начнутся значительные перестройки в организме мамы. Послеродовые обострения встречаются примерно в 30% случаев. Однако в это время уже можно возобновлять прием тех препаратов, которые были отменены во время беременности.

Роды при рассеянном склерозе

Ни врачи-неврологи, ни акушеры не видят никаких препятствий для того, чтобы женщина, больная рассеянным склерозом могла рожать естественным путем. Кесарево сечение при рассеянном склерозе проводится не чаще, чем в остальных случаях.

Пациентка должна чуть раньше обратиться в роддом, чтобы обсудить свое положение дел с врачами.

Специалисты должны знать, что во время родов мама с таким диагнозом устает больше, чем обычная женщина, поэтому нужно ей помочь как можно быстрее родить малыша. Для этого она должна правильно тужится и не "пропустить" ни одной схватки во время потуг. Техника дыхания при такой ситуации очень важна.

Вопрос об эпидуральной анестезии при рассеянном склерозе , в принципе пока открыт. Есть некоторые ученые, не рекомендующие проведение такой анестезии. Они аргументируют это большим периодом восстановления нервного "сообщения". Однако большинство современных ученых не ставят запрета на такой процедуре.

Таким образом, современные врачи однозначно выступают за то, чтобы женщина, больная рассеянным склерозом, не лишала себя радости материнства. Они не видят для этого критичных причин. Разумеется, к этому вопросу нужно будет подойти очень ответственно, возможно, даже пройдя определенную психологическую подготовку, но все эти трудности решаются, а большое счастье редко когда дается легко.

Все права защищены, копирование возможно только с обязательным указанием первоисточника - сайт

18 часов назад, Бегущая по волнам сказал:

Здравствуйте все!

Давно читаю этот форум, давно уже болею РС (10 лет) и давно мечтаю о беременности.

Путь был трудный и долгий, и обострения, и выкидыши, и попытки ЭКО, обострения после них, потом два года принимала Тизабри и случилось чудо, я забеременела самостоятельно.

Сейчас уже 5й месяц, с малышом все хорошо.

У меня вопрос к уже родившим мамочкам, что бы вы делали на моем месте, кормили или все же нет?

Моя беременность пока проходит без обострений, но вот уже полгода почти, как я без Тизабри, и врач невролог говорит, прямо в день родов нужно ставить капельницу и никакого кормления.

Дело в том, что последние обострения (до приема Тизабри) были тяжелейшие, по два месяца, я практически не видела и не могла ходить.

Сейчас почти восстановилась, только немного онемение с левой стороны.

Разум мне говорит, и не думай кормить, малышу нужна здоровая мама, и никаких рисков.

ну а чувства.. все все понимают.

МРТ в последний раз показало 13 очагов в голове, 3 в спинном мозге.

Мамочки, которые были на ИВ с самого начало, мамочки, которые всего месяц два кормили, мамочки которые долго были на ГВ, зная о диагнозе и имея серьезный стаж заболевания, ответьте мне все, пожалуйста!

Заранее всем спасибо!

Мой опыт показывает, что лучше не кормить и сразу перейти на терапию. У меня четверо детей, двух из которых родила уже с диагнозом. Оглядываясь назад понимаю, что первые симптомы появились ещё в школе, стояла на учёте у невролога, но диагноз поставить не могли, мрт не делали, а итоге при постановке диагноза в 2011 множественные очаги. Первое серьёзное обострение как раз нагрянуло в 2011, когда грудью кормила. После Рождения третьего ребёнка сразу после выписки из роддома перешли на смесь и я начата ставить уколы. В итоге по мрт первый год без отрицательной динамики, самочувствие тоже норм. Сейчас четвёртому ребёнку 2 месяца. хотела грудью покормить до полугода, но в итоге в 1,5 месяца перешли на смесь, стало падать зрение и начались головокружения. Из личного опыта могу сказать, что в первую очередь нужно смотреть на своё самочувствие, здоровым то людям тяжело даётся такой режим, а если с нашим диагнозом, то вообще тушите свет. Ведь это ночные кормления каждые два часа минут по 30 в среднем, колики, диета, ещё и по дому нужно работу делать, пеленки гладить и куча всего другого. Так что мое мнение, что обострение от переутомления после родов и если нет помощников, которые будут помогать, то лучше не рисковать, правильно говорят, что ребёнку в первую очередь нужна мама. Кстати, третьего ребёнка я кормила меньше всех, всего 2 недели и он у меня самый здоровый, и развиваться начал быстрее всех, тьфу тьфу тьфу)) здоровье вам и ребёночку, и главное спокойствие)